손해보험협회가 손해보험 소비자 상담 주요 사례집의 여섯 번째 묶음을 발표했다. 전자책으로도 제공되어 온라인 서점에서 무료로 내려받을 수 있으며, 가입부터 유지, 보상까지 소비자가 자주 묻거나 잘못 아는 내용을 문답 형식으로 정리했다.

이번 회의 핵심 주제는 실손의료보험으로 시작된다.실손보험은 가입자가 실제 부담한 의료비를 보상하는 상품이므로, 본인부담상한제로 돌려받은 공단 환급금은 실손 보상 대상이 아니다는 점이 분명히 제시된다.

이득금지 원칙과 법령 해석에 따라 상한액 초과분은 공단 부담으로 보며, 실손보험금 지급 대상에서 제외된다. 대법원도 2024년 상한액 초과분은 공단 부담 분이라 실손보험금 대상이 아니라고 판단했고, 감사원도 중복 보상 시 의료 이용 증가 및 손해율 상승으로 보험료 인상 가능성을 지적했다.

다음으로는 백내장 수술 사례에서 보상이 입원인지 통원인지에 따라 갈리는 현상을 설명한다. 동일 병원에서 같은 수술을 받았더라도 입원 여부 판단은 단순히 입원 여부의 시간에 달려 있지 않다.

의학적 필요성의 실제 존재 여부가 관건으로, 입원으로 인정되려면 합병증이나 기저질환 등으로 입원이 필요했다는 객관적 증명이 필요하다. 보험사는 연령이나 렌즈 종류, 병원 수준 등에 따라 필요성 인정 여부를 달리 하기도 하나, 당일 귀가했다 해도 다른 요인으로 입원이 필요했다면 입원 보험금을 받을 수 있다.

한편 대법원은 입원 여부를 단지 입원실 체류 시간으로 판단해서는 안 되며, 환자의 증상과 치료 내용, 경위를 폭넓게 검토해 판단해야 한다고 이미 확인한 바 있다. 이처럼 같은 수술이라도 보상 기준은 구체적 상황과 증빙 여부에 따라 달라지므로, 실제 부담 비용과 진료 경위에 대한 명확한 서류가 중요하다고 강조된다....