보험사에 의료자문 동의를 요구받는 상황에서 소비자의 권리를 지키기 위한 핵심 기준이 핵심적으로 정리된다. 먼저 보호막으로 존재하는 의료자문 표준내부통제기준의 원칙은 독단적 거절 금지와 반증 책임 원칙이다.

보험사는 의료자문 결과 한 가지 근거로만 보험금 지급을 거절하거나 지연해선 안 되며, 제시된 의학적 증거에 대해 반증이 없으면 지체 없이 지급해야 한다는 점이 강조된다. 다만 이 기준이 서류상으로만 존재하고 현장에서는 충분히 설명되거나 투명하게 적용되지 않는 현실이 지적된다.

다음으로 의료자문 안내를 받을 때 반드시 확인해야 할 3가지 핵심 기준이 제시된다. 첫째, 왜 의료자문이 필요한지의 실시 사유를 묻고 구체적으로 확인해야 한다.

단순한 절차 필요성으로 동의하지 말고 주치의 소견의 불명확성, 증거의 불일치, 재검토 필요성 여부를 서면으로 요구한다. 둘째, 자문의에게 전달되는 자료와 질문이 무엇인지 확인해야 하며, 의뢰서의 내용이 환자에게 유리하게 왜곡되지는 않는지 사전에 확인하고 필요 시 수정이나 보류를 요구한다.

셋째, 자문 결과가 최종 판단이 아니라 참고 자료에 불과하다는 점을 명확히 이해해야 한다. 실제 지급 여부는 자문 외의 약관 문구, 보장 요건, 면책 사유, 치료 목적 등을 종합적으로 검토해 판단한다.

보험사가 자문 결과를 근거로 지급을 거절하거나 축소하는 경우의 대책도 제시된다. 먼저 자문 기관과 자문 의견서의 전문을 공개하도록 요구하고, 자문 내용의 신뢰성을 확인한다.

두 번째로 주치의의 재소견서 발급 등 반박 자료를 준비한다. 세 번째로 제3의료기관 동시 감정 절차를 요구하는 등 중립적 재검토 절차를 보장받아야 한다.

감정적으로 대응하기보다 문제의 의학적 쟁점을 정확히 파악하고 주치의 추가 소견이나 추가 검사 결과를 확보하여 논리적으로 대응하는 것이 필요하다.최근 금융당국도 제3의료자문의 신뢰성을 높이기 위한 협약 등 제도 개선에 나서는 만큼, 의료자문은 보험사만의 무기가 아니다는 점이 강조된다.

정당한 보험금의 신속한 지급과 의학적 다툼의 객관적 확인을 위한 보조적 절차로 제도가 도입된 만큼, 의료자문 동의가 요청될 때는 이유와 질문의 범위, 제3의료기관 절차의 보장을 당당하게 확인하는 자세가 필요하다. 투명하게 요구하고 공정하게 대응하는 것만이 보험 자산을 지키는 유일한 방법으로 제시된다....