보험회사는 뇌하수체 종양 제거 수술 후 병리보고서에 나타나는 진단명을 근거로 암보험금 지급 여부를 가리려는 경우가 많습니다. 전통적으로 진단서의 뇌하수체 선종(Pituitary adenoma) 표기와 최신 명칭인 뇌하수체 신경내분비종양(PitNET) 사이의 혼용이 일반적이며, 이때 양성 종양이라는 사실을 들어 지급 거절의 논거로 삼습니다.

다만 암보험의 지급 여부는 진단 코드 하나에 의존하기보다 보험약관의 암 정의, 최신 WHO 분류, 병리보고서의 실질 진단명을 종합적으로 살펴야 한다는 점이 중요합니다.최근 서울중앙지방법원의 2024가단5336923 판결은 2021년 개정 WHO 분류체계의 변화를 주목해 환자 측의 승소를 이끌었습니다.

법원은 실질 진단명인 PitNET을 검토하고, 형태학적 분류와 병리보고서의 소견, 그리고 제8차 개정 한국표준질병·사인분류(KCD) 코드의 해석을 종합했습니다. 결과적으로 PitNET은 암보험약관상 암으로 보아 지급 대상이 될 수 있다는 판단이 내려졌고, 보험사의 자문에 의존한 거절 논리를 배제하고 의학적·법적 기준을 우선했습니다.

이 판결이 주는 시사점은 크게 세 가지로 요약됩니다. 첫째, 병리보고서에 선종 표현이 있어도 최신 분류체계에 따라 신경내분비종양으로 판단되면 암보험금 청구를 포기할 필요가 없습니다.

둘째, 진단서의 D35.2 코드에 얽매이지 않고 병리소견과 영상, 수술기록 등을 종합해 암 여부를 입증해야 합니다. 셋째, 보험회사의 자체 의료자문 결과를 맹신하지 말고, 법원이 인정하는 객관적 감정 의견을 근거로 삼는 것이 중요합니다.

보험금 청구를 준비할 때는 서류를 체계적으로 점검하는 손해사정의 우선이 필요합니다. 병리보고서 원문에 PitNET 표현 여부와 세포 형태학적 소견, 수술기록지의 종양 크기와 침윤 여부, MRI 등 영상검사 결과를 확인하고, 약관의 암 정의 조항과 보장 범위를 확인하는 것이 핵심입니다.

설령 D35.2 코드가 기재되어 있어도 병리보고서의 내용과 변화된 질병분류 체계, 작성자 불리 원칙 등을 종합적으로 주장하면 지급 사유를 충분히 입증할 수 있습니다. 이와 함께 분쟁은 시작에 지나지 않으며, 정당한 권리 찾기의 과정으로 바라보아야 합니다.

PitNET 분쟁은 의료적·법적 근거를 갖춘 접근으로 보험금 지키기가 가능하므로 전문가와 상의해 나가야 합니다....