저는 선천성 오타모반의 레이저 치료를 둘러싼 논쟁과 법원의 판단을 토대로, 환자 개별 특성에 따른 치료 필요성과 보험금 지급의 합리성을 다룹니다. 얼굴에 나타난 선천성 오타모반은 피부 진피층의 멜라닌 침착으로 생기며, 색소가 깊어질수록 치료가 반복될 수 있습니다.

A씨는 아이가 태어나기 전 보험에 선천이상 수술비와 실손의료비를 보장하는 상품에 가입했고, 태어난 아이는 얼굴에 진단되었습니다. 초기 약 20회 치료까지는 보험금이 정상 지급되었으나, 이후 치료가 길어지며 갈등이 생겼습니다.

보험사는 통상적인 치료 횟수를 넘은 추가 시술은 필요성이 낮은 과잉 진료로 보아 지급을 거절했고, 평균적 시술 횟수를 벗어난 부분을 문제 삼았습니다. 반면 법원은 진료기록 감정과 전문가 의견을 근거로, 오타모반 치료 횟수는 환자의 나이, 병변의 특성, 치료에 대한 반응 등에 따라 천차만별이라고 판단했습니다.

소아 환자의 경우 통증과 부작용을 최소화하려 저출력 레이저를 사용하고, 한 번에 강한 에너지를 주기보다 시술 횟수를 늘리는 것이 일반적이라는 점을 인정했습니다. 따라서 A씨 자녀의 사례에서도 다소의 시술 횟수 차이가 있더라도 진단과 시술 방법에 문제가 없고, 결과적으로 이례적인 상황으로 보기도 어려웠다고 보았습니다.

법원은 보험사에 보험금 3000만원 전액을 지급하라고 결정했습니다. 이 판단은 보험약관상 수술 횟수에 제한이 없어 남용 위험이 있고, 환자가 정상적인 치료를 받았을 때 약관에 따라 보험금을 전액 지급하는 것이 타당하다는 취지로 읽힙니다.

이러한 법적 판단은 환자의 개별적 특성과 치료 필요성에 무게를 두고, 소아 환자에서의 레이저 치료가 일반적으로 더 많은 시술을 요구할 수 있음을 인정합니다. 이처럼 선천성 오타모반 치료의 적정 시술 횟수는 고정된 기준이 아니라, 환자의 연령과 병변 특성, 반응에 따라 달라질 수 있습니다.

따라서 보험사와 피보험자 간의 분쟁에서도, 환자의 실질적 필요성과 치료의 적합성이 최우선으로 고려되어야 한다는 점이 강조됩니다....