[보험소식] 보험금 지급의 높은 문턱 ‘의료자문’, 부지급률 상승에 가입자 불만 가중 보험금을 청구했을 때, 보험사로부터 “제3의료기관의 의료자문이 필요하다”는 안내를 받아보신 적 있나요? 최근 보험업계 공시 자료에 따르면, 전체 청구 건수 중 의료자문이 차지하는 비중은 낮지만, 일단 자문을 거치고 나면 보험금을 받지 못하는 ‘부지급률’은 오히려 늘어나고 있어 가입자들의 주의가 필요합니다.

보험금 지급 여부를 결정짓는 핵심 고리인 '의료자문 제도'의 실태와 2026년 현재 변화하는 흐름을 정리해 드립니다. 1. 의료자문이란 무엇인가요?

의료자문은 가입자가 청구한 보험금에 대해 보험사가 지급 여부를 판단하기 어려운 경우, 제3의 의료기관(전문의)에게 진료가 적정했는지, 질병 분류가 맞는지 등을 묻는 절차입니다. 취지: 보험금 누수 방지, 과잉 진료 확인, 보험료 인상 억제 문제점: 보험사가 자문 비용을 지불하는 구조상 '보험사에 유리한 결과'가 나올 가능성(공정성 논란) 2.

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