실손보험 ‘입원 인정’이 왜 이렇게 까다로워졌나: 판례 기준 변화 실손보험 입원 분쟁, 왜 같은 수술인데 누구는 받고 누구는 못 받을까 왜 입원 치료가 계속 문제되는가 민간 실손의료보험에서 ‘입원치료’로 인정되느냐, 아니면 ‘통원치료’로 보느냐는 보험금 액수를 좌우하는 핵심 변수다. 입원치료로 인정되면 수술비와 치료비의 상당 부분이 보상되지만, 입원으로 인정되지 않으면 통원 한도(통상 1일 약 20~30만 원) 내에서만 지급되는 경우가 많다.
예컨대 수술비가 1,000만 원이라면, 입원치료로 인정될 경우 보험사가 약 800만~900만 원을 지급할 수 있다. 반대로 입원 필요성이 인정되지 않으면, 통원의료비 한도 내에서 20~30만 원 정도만 받게 된다.
이처럼 보상 격차가 크다 보니, 어떤 치료가 ‘실질적인 입원치료’에 해당하는지를 두고 보험사와 가입자 사이의 분쟁이 끊이지 않는다. 법원이 말하는 입원 의료인들은 의학적 관점에서, 교과서적 기준과 평균적인 임상의의 판단에 비추어 입원...