산재보험 적용됐다면, 실손보험은 40%만 지급! 소비자 A씨는 병원 치료 후 개인적으로 가입한 실손의료보험(이하 실손보험)에 보험금을 청구했지만, 보험사로부터 치료비의 40%만 지급받았습니다.

그 이유는 바로 치료 과정에서 산업재해보상보험(이하 산재보험)이 적용되었기 때문입니다. A씨는 의료비 전액 보상을 요구했지만, 보험사의 지급 방식은 약관에 따른 적절한 조치였습니다.

이 사례를 통해 산재보험이나 자동차보험과 같은 공적 보험이 적용될 경우, 실손보험금이 어떻게 계산되고 왜 전액 보상이 불가능한지 알아보겠습니다. 실손보험 약관의 '이중 보상 방지' 원칙 개인이 가입하는 실손보험은 실제 부담한 의료비 손해를 보상하는 것을 목적으로 합니다.

하지만 산재보험이나 자동차보험처럼 이미 다른 법적 의무 또는 계약에 의해 치료비가 보상되는 경우, 이중으로 보험금을 지급하지 않는 것이 실손보험의 기본적인 원칙입니다.(이득금지원칙) 대부분의 실손보험 약관은 다음과 같이 규정하고 있습니다.

공적...