협진 없이 항암제 처방 요양급여 삭감…법원 “심평원 처분 위법” 의료현장에서 건강보험심사평가원(심평원)의 요양급여 삭감 문제는 병원과 환자 모두에게 민감한 사안입니다. 최근 법원은 협진 없이 항암제를 처방했다는 이유로 요양급여를 삭감한 심평원의 처분은 위법하다는 판결을 내렸습니다.
이번 사례는 암 치료 현장에서 다학제 협진의 의미와 보험 급여 인정 범위에 대해 중요한 시사점을 줍니다. 사건의 배경 부산의 한 병원은 2021년 11월 간세포암종으로 확진된 환자에게 항암제 ‘렌비마 캡슐’을 처방했습니다.
그러나 심평원은 “간외 전이 소견이 없다”는 이유와 “국소치료 불가능한 진행성 간세포성 암 환자라는 근거가 부족하다”는 판단을 근거로 약 700만 원 상당의 요양급여 비용을 삭감했습니다. 이에 병원을 운영하는 학교법인은 심평원의 처분에 불복해 소송을 제기했고, 서울행정법원은 병원 측의 손을 들어주었습니다.
법원의 판단 근거 재판부는 다음과 같은 이유로 환자가 간외 전이된 진행성 간세...