암진단·수술 이후 보험금, '직접치료' 해석 따라 달라진다 최근 암환자 보험금 청구 분쟁 해결 사례를 토대로 암 진단 후 다양한 통원치료의 보험금 지급기준과 주의사항을 자세히 정리합니다. 암보장성 보험 또는 실손보험에 관심 있는 소비자라면 꼭 알아두어야 할 내용입니다.
사례 : 암진단·절제수술 후 통원치료, 보험금 지급 거절당하다 A씨 사례: 상세불명의 유방암 진단 후 부분 절제수술과 면역력 증진(휴닥신, 싸이모신 주사) 및 통증(Pain block) 치료 등 입원치료를 받은 후 보험금 청구. 보험사 처분: Pain block 치료비(약 360만원)만을 ‘암의 직접치료’로 인정해 지급.
나머지 주사치료비 760만원은 “암 직접치료 아님”을 이유로 거절. 분쟁 절차: A씨는 전문의 소견, 약관상 ‘보상 제외’ 항목에 해당하지 않는 점 등을 근거로 실손의료비 지급 요구.
조정위 결정: 통원치료가 암 직접치료 또는 후유증 치료로 보기 어렵다며, 전체 760만원 중 50%(380만원)만 ...