나는 왼쪽 무릎과 발목 통증으로 병원을 찾은 A씨의 사례를 중심으로 실손보험의 실태를 정리한다. 의사는 왼쪽보다 오른쪽 다리에 구조적 이상이 있다고 진단하며 운동 치료를 병행하라고 권했지만 비용이 큰 상황이라 병원은 실손보험 청구로 370만원가량을 돌려받을 수 있다고 안내했다.
도수치료와 필라테스를 패키지로 운영하던 이곳의 보험금 청구 내용은 대부분 도수치료에 집중되었고 사실상 필라테스 비용도 포함됐다. 상반기에 대형 손해보험사 다섯 곳 기준으로 실손보험금은 5조3849억원에 이르렀고, 전년 동기 대비 증가율은 10.8%였다.
비급여 항목의 비율은 58.7%로 60%에 근접했고, 지난해 연간 지급액의 절반 수준을 올 상반기에 이미 넘어섰다. 실손보험은 건강보험 비적용 비급여를 중심으로 과잉 진료 논란과 풍선효과를 낳아 왔다.
지난해 상반기 대비 올해 상반기 지급액의 증가폭과 함께 실제 납부 보험료 대비 지급 비율도 118.5%에 달해 보험사의 손해가 커진다. 4세대 실손보험과 3세대의 높은 손해율은 여전하고, 비급여 실태가 논란이 되면 다른 질환으로 옮겨가 보험금의 덩치가 커지는 현상이 반복된다.항목별로 보면 도수치료와 체외충격파, 증식치료 등 물리치료가 가장 많이 지급되었고, 지급액은 9140억원으로 비중이 17%였다.
실손은 별도 제한이 없어 비용을 1회당 10만~25만원씩 쪼개 청구하는 사례도 많다. 일부 병원은 성형수술이나 영양제 허위 청구, 비타민 주사제 처방을 실손으로 청구했고, 도수치료를 반강제로 키 성장 광고나 산전·산후 패키지에 포함시키는 경우도 있었다.
의료기관이 비급여 항목을 활용하는 데 대한 제보와 함께 실손보험 가입 여부와 한도에 맞춘 진료 계획이 병원마다 교묘하게 짜여지기도 한다는 지적이 나타난다.올해 상반기 비급여 주사제 보험금은 3467억원으로 증가했고, 하이푸 시술이나 전립선결찰술 같은 치료도 근거 없이 시행되거나 불필요한 입원을 권유하는 사례가 비교적 보고된다. 5세대 실손보험 도입과 선택형 특약 도입이 연내 가능한 것으로 전망되지만, 실효성을 위해서는 비급여 표준화와 가격 상한, 혼합진료 금지 등 구조적 개혁이 필요하다고 보인다.
경실련은 비급여 내역의 제출 의무화 등을 제시하며 건강보험의 안정성 확보를 촉구했고, 복지부도 거버넌스 정비와 관리체계 재편을 예고한다. 이 과정에서 상위기관인 보건복지부에 비급여관리 실무 조직이 필요하다는 전문가의 지적도 있다....