저는 변이형 협심증 진단을 받고 허혈성 심장질환 특약 보험금 지급에 관한 실무와 해석 차이를 오랜 기간 지켜봐 왔습니다. 핵심은 보장 여부의 문제를 넘어 진단의 적정성에 관한 해석 차이가 크다는 점입니다.

허혈성 심장질환 특약은 2018년경 협심증까지 보장 범위를 확대한 바 있지만, 실제 지급 실무에선 여전히 관상동맥 협착률 중심의 판단이 작동합니다. 변이형 협심증은 관상동맥이 고정적으로 좁아진 것이 아니라 자율신경 반응 등으로 인해 일시적으로 혈관이 수축하면서 흉통이 생기는 질환입니다.

이로써 관상동맥 조영술에서 협착이 명확히 드러나지 않을 수 있습니다. 그럼에도 보험사들은 협착률이 50% 이하이거나 조영술상 유의미한 협착 소견이 없다는 이유로 지급을 거부하거나 보류하는 사례가 빈번합니다.

실제로 진단서와 검사 결과를 모두 제출했음에도 보험사는 “관상동맥의 유의미한 협착 소견이 없다”는 이유로 제3의료기관 자문을 강요하거나 진단 자체를 부정하는 경향이 있습니다.진단의 적정성은 왜 논란이 될까요?

보험약관상 허혈성 심장질환 진단비는 전문의가 병력, 심전도, 심장초음파, 관상동맥조영술, 심장효소수치 등 종합적 근거로 진단해야 지급하도록 규정합니다. 변이형 협심증은 협착이 없더라도 연축유발검사에서 양성 반응이 확인되거나 특정 시간대의 반복적 흉통, 칼슘차단제 복용 후 호전, 심전도 ST 분절 일시적 상승 등 임상적 소견이 명확하면 진단이 가능합니다.

그러나 보험금 청구 과정에선 연축유발검사 등 특화된 판단 기준을 무시하고 협착률만으로 지급 여부를 결정하는 경우가 많습니다. 실제 판례에서도 약물유발검사가 위험해 시행하지 않은 경우라도 주치의가 임상적 근거와 충분한 객관적 검사 결과를 바탕으로 진단했다면 보험금 지급 사유로 인정된 사례가 있습니다.

이처럼 진단의 적정성과 해석의 차이가 반복적으로 분쟁으로 남는 구조를 저는 지켜보고 있습니다....