실손보험 분쟁 사례 들여다보니…금융감독원에는 계약자의 사고 시 보험금 지급과 관련한 다양한 민원이 들어온다. 실손보험 관련 대표적인 분쟁조정 사례를 소개한다.
금감원은 악교정수술의 경우 질병분류상 치과치료에 해당하고, 실손보험 약관에서 치과치료 시 발생한 비급여 의료비는 보상하지 않는다고 규정하고 있어, 보험사의 업무처리가 부당하다고 보기 어렵다고 판단했다. 금감원은 진료비내역서상 눈꺼풀 수술이 안검하수 및 치료를 목적으로 하는 안검내반 수술까지 포괄하는 내용임이 확인되고, 치료 목적으로 눈꺼풀 교정술을 시행했다고 진단서에 기재되어 있어 보험금을 지급하도록 권고했다.
금감원은 실손보험 약관에서..........